מייצבי הברך המידיאליים – אנטומיה וביו-מכניקה

ד”ר פלאח מאזן

בדומה למפרקים אחרים בגוף, המערכת המייצבת המידיאלית של הברך מחולקת למרכיבים אחדים: מרכיב גרמי, מייצבים סטטיים: רצועות (Medial Collateral Ligament) על שני מרכיביה השטחי והעמוק (Posterior Oblique Ligament) ומיצבים דינמיים כגון שרירים וגידים המתחברים לאספקט המידיאלי של מפרק הברך.

הגידים המתחברים לאספקט המידיאלי של מפרק הברך

מבנים אנטומיים חשובים ביציבות הברך המידיאלית

עצם הירך FEMUR: Medial Epicondyle, Adductor Tubercle Gastrocnemious Tubercle.
עצם השוק – TIBIA: Medial Codyle, Groove for Insertion of Semimembranosus Tendon (SEMI-MT)
מייצבים סטטיים: Medial Cllateral Ligament – MCL
Posterior Oblique Ligament – POL
Capsulo-Ligamentous Compkex – CLC
Anterior Cruciate Ligament – ACL

מייצבים דינמיים: Semimebranosus
Pe Anserinus (SAR/GRAC/SEMIT)
Medil Head of Gastrocnemious
בשנת 1979 חילקו Marshall&Warren את הברך מבחינה אנטומית לשלוש שכבות, ולפיה חלוקה זו עיקר המייצבים המידיאליים נמצאים בשכבה האמצעית (Superficial MCL) והפנימית (Deep MCL+PM Capsule).

מפרט אנטומי וביומכני

MCL: רצועת הברך, המייצב המידיאלי הסטטי העיקרי של הברך, נפגעת בשכיחות הגבוהה ביותר. היא מתנגדת לכוח ואלגוס: 78% בכיפוף 25 מעלות ו-57% בכיפוף 5 מעלות. היא מחוזקת בעזרת חיבור VMO לאדוקטור טוברקל, ולכן נמתחת תוך כדי יישור אקטיבי, דבר המפחית את פתיחת ולגוס ביישור בפגיעות MCL.
רצועת הברך מחולקת לשטחית ועמוקה:

Superficial MCL

מבנה הברך

 Superficial MCL- sMCL

בנויה מסיבים קדמיים מקבילים וסיבים אחוריים אלכסוניים. סיבי הקולגן המקבילים גורמים לחוסר גמישות. אורכם הממוצע 12-10 ס"מ.
החיבור לפמור כולל אזור אובלי שאורכו 5-3 מ"מ אחורנית לאפיקונדיל המידיאלי.
החיבור לטיביה כולל שני אזורי חיבור: קריבני, רקמה רכה, זרוע קדמית של גיד SEMI-Membranosus; ורחיקני,על בסיס רחב, קדמית לצד הפוסטרומידיאלי של טיביאל קרסט, 5-4 ס"מ דיסטלית לקו המפרקי, מתאחה עם זרוע אחורית של SEMI-Membranosus.
ביומכניקה: מייצב עיקרי נגד כוחות ולגוס. חיתוך גורם לפתיחה של 5-2 מע'/5-3 מ"מ. פתיחה של 8-5 מ"מ מעידה על כשל שלם של MCL.
מתח סיבי MCL משתנה במיקום ובדרגת כיפוף הברך: בכיפוף נמתחים הסיבים הקדמיים והאחוריים נרפים. ביישור – הסיבים הקדמיים נרפים והאחוריים נמתחים. באזור האינסרציה בפמור, שצורתו מניפה, סמוך למרכז הרוטציה של הפמור, חלק מהסיבים נמצאים במצב מתיחה תמידי בכל דרגת כיפוף, לכן הרצועה היא האזור שנפגע בברך יותר מכול. ה- Superficial MCL מהווה חסם משני בפני סיבוב חיצוני ER וטרנסקציה קדמית-אחורית.

Deep MCL – dMCL

Deep MCL - dMCL

ממוקמת בשליש האמצעי של הברך המידיאלית. מחוברת בעזרת רצועות מיניסקופמורליות ומיניסקוטיביאליות. בצד האחורי מחוברת לגיד SEMI-M ויוצרת קפסולה פוסטרומידיאלית. היא מהווה מייצב משני כנגד כוח ולגוס, בעיקר ביישור. עוגנת את המיניסקוס המידיאלי, לכן נזק ל-MCL יכול לגרום לנזק ל-MM.

Posterior Oblique Ligament

POSTERIOR OBLIQUE LIGAMENT

מורכבת משלושה חיבורים פציאליים של גיד הסמיממברנוזוס הדיסטלי: שטחי, מרכזי וקפסולרי. מחוברת לגיד סמיממברנוזוס, ל-MCL שטחית ולקפסולה פוסטרומידיאלית (בשתי זרועות: מיניסקופמורלית ומיניסקוטיביאלית), למיניסקוס מידיאלי ולרקמה הרכה מעל גידי AM ו-MGC. הרצועה מתוחה ביישור ורפויה בכיפוף, לכן מהווה תנגודת לוולגוס ביישור. וכן תנגודת לסיבוב חיצוני ול-MCL.

בכיפוף הברך, הגידים הקדמיים של POL נמצאים מתחת ל-MCL, מופרדים בבורסה. תפירה/תיקון של אזור זה בכיפוף יגרמו לקישיון ולחוסר יכולת יישור- FFD.

Semimembranosus Tendon

Semimembranosus Tendon

זרועותיו הקדמית והישירה מחוברות לטיביה מידיאלית/פוסטרומידיאלית. הזרוע הקדמית –

Pars Reflexa – אינסרציה עמוקה מתחת לחיבור המקורב שלsMCL באופן אובלי. הזרוע הישירה מתחברת לפינה הפוסטרומידיאלית המקורבת של הטיביה.
Semimembranosus Tendon מחזק את הקפסולה הפוסטרומידיאלית ומייצב את ה-PMC – הקפסולה הפוסטרומידיאלית. הוא גם מייצב את הברך תוך כדי כיפוף אקטיבי.

Pes Anserinus Tendon: אינסרציה באספקט אנטרומידיאלי של טיביה קריבנית. מסייע בכיפוף ובסיבוב פנימי של הברך. מייצב מידיאלי משני מינורי.

Med Head of Gastrocnemious: אינסרציה ב-Gastrocnemious Tubercle. חיבור פציאלי לגיד אדוקטור מגנוס לטרלית ולזרוע המרכזית של POL מידיאלית. מהווה מייצב מידיאלי משני ביישור.

Adductor Magnus Tendon: אינסרציה ב-Adductor Tubercle. חיבורים פציאליים עבים לגיד MGC ולקפסולה הפוסטרומידיאלית. מייצב פוסטרומידיאלי משני.

MPFL: מייצב מידיאלי משני מינורי.

אטיולוגיה ומכניזם של הפגיעה ברצועת MCL

MCL היא כאמור הרצועה שנפגעת בברך בשכיחות הרבה ביותר. כך למשל, 60% מכלל תאונות הסקי הן פגיעות ברצועת MCL. ההיארעות גבוהה בהרבה מהמדווח. הפגיעה נגרמת מחבלות ישירות ובלתי ישירות, כאשר מופעל כוח ולגוס על ברך כפופה, ועל פי רוב בשל מכה ישירה לירך דיסטלית או לשוק קריבנית לטרלית.
78% הם חבלות נלוות ל-MCL (מיניסקוס, סחוס, רצועות).
חבלות בלתי ישירות כגון סיבוב חיצוני עם פיבוט, גורמת חבלה לסיבים האחוריים של MCL וחבלה ל-POL. חבלה בעוצמה רבה יותר גורמת לכשל של ACL.
מפני שרוב החבלות הן שילוב של ולגוס וסיבוב חיצוני, יש לצפות לפגיעה משולבת של MCL/POL/ACL.

אבחנות

1. סימפטומים: כאב, צליעה, נפיחות מידיאלית, כאב בכיפוף-יישור ומתח שרירי.
2. עקרונות לבדיקה:
חולה נינוח – מאפשר בדיקת כל המרכיבים האנטומיים
בדיקת ברך בריאה – לביקורת
בדיקה עדינה
להרגיש ולרשום מהות נקודת העצירה End Point בביצוע ולגוס
להבחין בין נפיחות רקמה רכה (מייצבים מידיאליים) לעומת המארטרוזיס (קרע ACL, מיניסקוס, נגע סחוסי)
3. Valgus Stress Test:

Valgus Stress TestValgus Stress TestValgus Stress Test

בדיקת הבחירה העיקרית לאבחנת פגיעה ב-MCL מבוצעת בכיפוף וביישור.
אופן הביצוע: הקרסול מיוצב ביד אחת והיד האחרת מסביב לברך והטנר לוחץ על ראש הפיבולה.
בכיפוף: בדיקת המפתח לקרע MCL הוא בדיקת כוח ולגוס המופעל בכיפוף 30 מעלות כששאר המרכיבים האנטומיים רפויים. הפגיעה האנטומית נמדדת על ידי השוואת הפתיחה המידיאלית יחסית לברך הבריאה.
בחולים שמנים – הירך מונחת על השולחן, והשוק מורדת מעבר לקצה השולחן.
ביישור: מבנים תומכים בהתנגדות לוולגוס: קפסולה, ACL, POL, MM, גיד GCM וגיד Semi MEM. פתיחה של הברך יחסית לברך הבריאה מעידה על נזק ל-MCL ול-POL עם חשד לנזק של ACL (ולפעמים PCL).
בדיקת קפסולה פוסטרומידיאלית: מבחן Slocum – מגירה קדמית בכיפוף 90 מעלות וסיבוב חיצוני. המבחן חיובי כאשר יש גלישה קדמית של הטיביה מול העדר גלישה קדמית במנח ניטרלי – עדות לאי יציבות פוסטרומידיאית PMRI.

Grading

קיימות כמה שיטות לבדיקת חוסר יציבות מידיאלי:
1. פתיחה מידיאלית במילימטרים תחת שיקוף. חשש לנזק נרחב כשיש פתיחה של 8-5 מ"מ.
2. פתיחה מידיאלית במעלות תחת שיקוף.
הדירוג הנהוג כיום בספרות מבוסס לפי:
חוסר יציבות מידיאלית דרגה I : מתיחה Strain – העדר פתיחה/פתיחה מינימלית מידיאלית עם הפעלת ולגוס. כאב לאורך MCL.
דרגה II : קרע חלקי – פתיחה מידיאלית קלה, עם עצירה קשה Destinct end point.
דרגה III : קרע מלא – פתיחה לא מוגבלת (קרע ACL), ללא נקודת עצירה.

בירור רנטגני

צילום רנטגן: אפשר לזהות שברים נלווים, שברי תלישה (אפיקונדיל מידיאלי, טיביאל אמננס וכו'), נפיחות של רקמה רכה, דרגת פתיחה מידיאלית ונזק אוסטאוכונדרלי.
סריקת US: מקובלת בחלק מבתי החולים כשיש הכוונה והתעניינות ברקמות הרכות של הברך. הבדיקה מאפשרת לאבחן אם קיים קרע, את מידתו ואת מיקומו. לפעמים גם נזקים נלווים – רצועות ומיניסקוס.
בדיקת MRI: בדיקת הבחירה ולה הרגישות והספציפיות הגבוהות ביותר.
אינדיקציות:
כשיש אינדיקציה לטיפול ניתוחי, MRI ימקם בדיוק את הקרע והנזקים הנלווים לצורך הקטנת החשיפה הניתוחית והסיבוכים לאלמנטים קרובים.
כשאין ודאות לגבי מצב ACL ו-MM.
אם מתפתח נוזל תוך מפרקי במהלך השיקום.

ארטרוסקופיה אבחנתית

במקרים נדירים אם האבחנה בספק, או אם קיים חשד לנזקים אחרים, מבוצעת ארטרוסקופיה, בייחוד כאשר קיים חשד לקרע של המיניסקוס או רצועה צולבת. כאשר קיים קרע של הרצועה האורכית הפנימית, נראה פתיחה קלה של פינה פוסטרומידיאלית PMC (>1 ס"מ).

טיפול

1. Prophylactic Bracing: ייצוב פרופילקטי: אין קונסנזוס בספרות. השימוש במחוך יכול להוריד ב-50% את הסיכוי לנזק לרצועת MCL. ( 2) אך עלול להשפיע לרעה על הביצוע הגופני.
2. קרע חלקי: חוסר תנועה לכמה ימים עם דריכה לפי יכולת בעזרת קביים לשיכוך הכאבים (שבועיים בממוצע). התחלה של Resistive Exercises. יש לעודד דריכה מלאה מהר ככל האפשר.
3. קרע מלא מבודד – Isolated Complete Tear :
טיפול שמרני: אין אחדות דעות לגבי פרוטוקול מסוים לטיפול. יש פרוטוקולים אחדים בהבדלים קלים.
שיטות הטיפול המקובלות:
1. דריכה חלקית מהיום הראשון עד 6 שבועות, עם קביים. קיבוע במייצב, בכיפוף 30-15 מעלות לשבועיים הראשונים. למשך שבועיים נוספים טווח מוגבל של 90-30 מעלות. הסרת המייצב לאחר 6 שבועות.
2. קיבוע גבס/מייצב ביישור מלא לשבועיים. לאחר שבועיים המשך מייצב חופשי לשבועיים נוספים. דריכה ותנועה לפי יכולת עם המקבע.
מייצב פונקציונלי Functional Bracing עם מייצב צירים Hinge Brace מביא לחזרה מהירה לטווח תנועה ומונע חבלות נוספות.
טיפול ניתוחי:
אינדיקציות:
1. קרע דרגה III עם חוסר יציבות ניכר ביישור מלא ובכיפוף 30 מעלות.
2. אתלטים אולימפים High Demand עם פתיחה מידיאלית ניכרת משנית לנזק מידיאלי גס, המורידה מרמת הביצוע האתלטי.
3. פתיחה תמידית בבדיקה הפיזיקלית אף שהבירור הרנטגני מראה קרע חלקי
4. תלישה של MCL עם פרגמנט עצם גדול.
כשיש אינדיקציה, מקובל לבצע שחזור של הסיבים הקדמיים שלMCL. חלק מהחוקרים ממליצים לשחזר גם את רצועת POL.

מייצבי הברך המידיאליים
מייצבי הברך המידיאליים – Medial stabilizing Complex
אנטומיה וביומכניקה – Anatomy & Biomechanics

IV – קרע מלא משולב – Combined MCL Injury

תחילה טיפול שמרני בקרע MCL – שיקום תפקודי מוקדם עם מייצב ברך. לאחר 12-6 שבועות לבצע שחזור ACL.
יש כמה גישות תוך-ניתוחיות:
1. לאחר שחזור ACL, אם עדיין יש פתיחה גסה ביישור ובכיפוף 30 מעלות – תפירה/הידוק POL
2. אם יש פתיחה גדולה מ-4 מ"מ ביישור או בכיפוף 30 מעלות – שחזור sMCL.

סיבוכים ניתוחיים

נזק לעצב/וריד הספנה.
קיים חשש גדול לאיבוד תנועה, בעיקר ביישור, כשהנזק קרוב לקונדיל הפמורלי או למרווח המפרקי. תפירה של POL בברך מכופפת תגרום כאמור לכפיפה קבועה.

References
 1. Medial ligament injuries of the knee. Craig Radnay and Stephen Silver.
 Textbook: Surgery of the knee, Insall & Scott; 4th edition , 2006. p: 615-622.
 2. Treatment of medial collateral ligament injuries. R. Miyamoto, J. Bosco nd O. Sherman. J Am Acad Orthop Surg, Vol 17, No 3, March 2009, 152-161.
 3. The anatomy of the media part of the knee. Robert F. LaPrade et al. JBJS (Am) 2007;89:2000-2010.

צרו איתנו קשר

כתבות נוספות באתר